הפסקת גירויים הוא בדרך כלל השלב הראשון בטיפול. רופאות נשים רבות ממליצות להפסיק לצרוך מוצרים העלולים לגרום לגירוי רקמות בפות כגון: מוצרי היגיינה נשית, סבונים לניקוי אינטימי, תרסיסים ושטיפות בפות, אבקות כביסה לא היפואלרגניות, משחות וכדומה. יש נשים שמגלות שאכילת מזון מסוים מגבירה את הכאב שלהן וכי הימנעות ממנו משככת את כאבן. 

ישנן נשים שתופעות הלוואי הנגרמות מאמצעי-מניעה-הורמונליים-משולבים (כגון גלולות, מדבקה או טבעת נרתיקית) יכולות לגרום לכאבים או להחמרתם. במידה ואת נוטלת אחד מאמצעי המניעה הללו, ויש חשד למעורבות הורמונלית, כדאי לשקול יחד עם הרופאה המטפלת על הפסקת הנטילה. במידה ואכן אמצעי המניעה משפיע על רמת הכאב / היובש הנרתיקי, השיפור יכול להתרחש מיד עם ההפסקה ועד לתקופה של 3 חודשים. 

פיזיותרפיה לרצפת האגן יכולה לשפר את התפקוד ורמת הכאב אצל חלק נכבד מהנשים המתמודדות עם כאבים באזור הפות והנרתיק. אצל חלק מהנשים יש חולשת שרירי רצפת האגן או טונוס שרירי גבוה. הפיזיותרפיה עוסקת בשיקום שריר-שלד ומתייחסת למרכיבים גופניים-תפקודיים בחייה של האישה. בנוסף, פיזיותרפיה לרצפת האגן מהווה בעצמה טיפול בחשיפה למה שגורם לשריר להיכנס למתח וחרדה ולהתכווץ. היכרות פנימית עם שרירי הנרתיק ותרגול שלהם ולעיתים חשיפה הדרגתית למאמני נרתיק, עוזרות מאוד להפחתת החרדה ולשחרור יעיל יותר של השרירים.

אפשר לקרוא בהרחבה בנושא פיזיותרפיה לרצפת אגן לטיפול בוולוודיניה.

לרשימת פיזיותרפיסטיות לפי קופה ואזור.

לייזר-רך (LLT) הינה טכנולוגיה רפואית חדשה בה נעשה שימוש בקרן לייזר לא תרמית על מנת לטפל בכאב.

בשנים האחרונות פותחה שיטת טיפול בלייזר קר כטיפול לנשים הסובלות מוסטיבולודיניה. יש נשים שהטיפול עוזר להן ויש נשים שלא. על פי ההנחיות הקליניות של ה-ICS והאיגוד הבינלאומי למחלות שפירות של הפות והנרתיק (ISSVD) השימוש בלייזר עבור וולוודיניה לא מומלץ ועדיין לא הוכחה רמת הבטיחות. עם זאת, החלטנו לצרף לכן תקציר של מחקר קליני שהתקיים בארץ בנושא על מנת שתוכלו לבחור את מה שהכי נכון עבורכן.

בישראל מוצע כיום הטיפול באופן בלעדי על-ידי חברת אומדיק המציעה טיפולים בטכנולוגיית לייזר נמוך עוצמה לתסמונות כאב שונות, דרך פיזיותרפיסיטיות רצפת-אגן אשר עברו הכשרה מיוחדת. הטיפול יכלול בדרך כלל סדרה של 8-12 מפגשים במהלכה בה נעשית הערכה והתאמת תוכנית הטיפול לאורך סדרת הטיפולים. להלן תרגום של הקדמה מתוך מחקר שבוצע בנושא ע"י ד"ר אחינועם לב-שגיא ואסיה קופיטמן [1]:

• מטרת המחקר 

לחקור את היעילות של טכנולוגיית ה-LLT בטיפול בווסטיבולודיניה בניסוי טיפולי מבוקר  פלסבו, כפול סמיות ואקראי.

• שיטת המחקר

 מטופלות הסובלות מווסטיבולודיניה נבחרו באופן אקראי לקבל טיפול בטכנולוגיית ה-LLT או בקרן דמה. הנשים טופלו פעמיים בשבוע במשך שישה שבועות וקיבלו בסך-הכל כ-12 טיפולים בלייזר או בקרן דמה. אצל המטופלות אשר ניכר שיפור במצבן לאחר הטיפול ב-LLT נערך מעקב במשך שנה על-ידי דוח כאב קליני ובדיקת קיו-טיפ.

• אופני הבדיקה

 שינוי בעוצמות הכאב נמדדו בתגובה לבדיקת קיו-טיפ, דוח כאב קליני, סרגל VAS (visual analog scale), דיווח על כאב בעת החדרת טמפון, דיווח על עוצמת כאב יומיומית, דיווח על עוצמת הכאב בעת קיום יחסי-מין, דיווח על תדירות קיום יחסי-מין ומדד איכות חיים בדיווח עצמי (battery of quality-of-life measures).

• תוצאות

 מתוך 34 נשים הסובלות מווסטיבולודיניה שהשתתפו במחקר, 18 משתתפות טופלו בטכנולוגיית ה-LLT ו16 קיבלו קרן-דמה. בדוחות הכאב הקליניים בהשלמת המחקר אצל 14 מתוך 18 המטופלות (78%) אשר קיבלו טיפול בLLT דווח על שיפור בהשוואה ל-7 מתוך 16 (44%)  בקבוצת הפלסבו (P ¼ .042). אפקט זה לא ניכר בבדיקות המדידה האחרות. אף אחת מהמטופלות אשר השתתפו במחקר לא דיווחה על תופעות לוואי. בשנה העוקבת למחקר 8 מטופלות דיווחו על שיפור מתמשך.

• השלכות קליניות

 נחוצים מחקרים נרחבים יותר עם פרוטוקולי טיפול שונים על-מנת להגדיר אילו מטופלות יכולות להפיק תועלת מהטיפול ב-LLT.

• חוזקות ומגבלות המחקר

החוזקות הנדרשות כוללות מבוקרת פלצבו, כפול עיוור עיצוב, מדידה של מספר גדול של נקודות קצה רב-ממדיים ותקופת המשך של שנה אחת. מגבלות המחקר שיש לקחת בחשבון הן מספר המטופלות שגויסו, ללא שיפור בפרמטרים מדידים, שיעור שיפור גבוה בקבוצת הפלצבו, היעדר שימוש בשאלונים מאומתים, והעדר הערכה פסיכולוגית ובין-אישית גורמים שאולי השפיעו על התוצאות.

• מסקנות המחקר

 לאור התוצאות של מחקר פיילוט זה, טכנולוגיית ה-LLLT לא יכולה להיות מומלצת כיום לטיפול בוסטיבולודיניה. נדרשים מחקרים נרחבים עם מספר משתתפות יותר גדול, פרוטוקולי טיפול שונים והערכה של LLLT בתת קבוצות הסובלות מווסטיבולודיניה נדרשים על מנת להעריך אילו מטופלות אכן יכולות להפיק תועלת מטיפול זה.

נכון להיום למיטב ידיעתנו הגוף היחיד שמאפשר לייזר הינו חברת אומדיק. 

[1]Lev-Sagie A,  Kopitman A, Brzezinski A. Low-Level Laser Therapy for the Treatment of Provoked Vestibulodynia—A Randomized, Placebo-Controlled Pilot Trial. J Sex Med 2017;14:1403e1411.

[2] Preti M, Vieira-Baptista P, ET AL. The Clinical Role of LASER for Vulvar and Vaginal Treatments in Gynecology and Female Urology: An ICS/ISSVD Best Practice Consensus Document. J Low Genit Tract Dis. 2019 Apr;23(2):151-160.

תרופות שעשויות להיות יעילות בהקלת סוגים אחרים של כאבים כרוניים משמשות לרוב לטיפול גם בוולוודיניה, למשל:

• נוגדי דיכאון טריציקליים (TCAs) – למרות ש- TCAs פותחו לטיפול בדיכאון, נערכו מספר מחקרים שהוכיחו את יעילותם בטיפול במצבי כאב כרוניים אחרים. אצל נשים הסובלות מוולוודיניה, המינון המומלץ יהיה בדרך כלל נמוך בהרבה מזה המשמש לטיפול בדיכאון. בכדי למזער תופעות לוואי, מקובל להתחיל במינון נמוך מאוד ולהגדיל אותו בהדרגה; מסיבה זו, רמה טיפולית יעילה תתקבל לאחר מספר שבועות עד מספר חודשים. 

• מעכבי ספיגה מחודשת של סרוטונין נוראפינפרין (SNRI) – תרופות מסוג SNRI, סוג חדש יותר של נוגדי דיכאון, פועלות בצורה שונה מזו של ה- TCA. תרופות אלה מאושרות על ידי ה- FDA לטיפול בהפרעות דיכאון וחרדה, כמו גם במספר מצבי כאב כרוניים, כמו פיברומיאלגיה ונוירופתיה היקפית. SNRIs משמשים גם לטיפול בהפרעות כאב כרוניות אחרות. תופעות הלוואי הנפוצות ביותר, שחלקן משתפרות לאורך זמן, עשויות לכלול כאבי ראש, בחילה, נדודי שינה, סחרחורת, יובש בפה ותפקוד מיני. זה יכול לקחת שבועות או חודשים להגיע למינון שמקל על הכאב. 

• נוגדי פרכוסים – תרופות שפותחו כדי לעכב התקפים אפילפטים נמצאו יעילות בבקרת תסמונות כאב כרוניות מסוימות. מרשם לנוגדי פרכוסים ניתן לרוב לנשים הסובלות מוולוודיניה, במיוחד כאשר הכאבים מתוארים כמי שיש להם מרכיב של "ירי או דקירה". היעילות של פרגאבלין ואוקסקרבזפין, שני נוגדי פרכוסים נפוצים לטיפול בוולוודיניה, לא נבדקה במחקרים גדולים ומבוקרים. עם זאת, קיים מחקר מבוקר מתמשך על יעילותו של gabapentin. כמו לגבי TCAs, מתחילים במינון נמוך ומגדילים את הכמות בהדרגה.

• אופיואידים – אופיואידים הם משככי כאבים, כמו הידרוקודון או אוקסיקודון, שעשויים להועיל מאוד בשימוש לטווח קצר במהלך החמרה של וולוודיניה. ניתן להשתמש בהם גם בכדי להקל על הכאב בשלב מוקדם של הטיפול, תוך כדי שמגדילים במקביל ובהדרגה את המינון של נוגדי דיכאון או נוגדי פרכוסים לרמה טיפולית. כאשר טיפולים שמרניים לא מצליחים לספק הקלה, ניתן להשתמש באופיואידים ממושכים לאורך זמן. תופעות לוואי שכיחות כוללות התמכרות, עצירות, בחילה ונמנום.

תרופות מקומיות מורחים ישירות על הפות והן עשויות לסייע בהקלה בוולוודיניה. חלק מהתכשירים מכילים חומרים נוספים המגרים את העור, ולכן ישנן רופאות המעדיפות להשתמש ברקיחה אישית בבתי מרקחת, ליצירת קרמים ומשחות מקומיות ללא תוספים מגרים. 

דוגמאות לתרופות מקומיות כוללות:

• קרמים הורמונליים מקומיים (למשל אסטרוגן) – קרם אסטרוגן מקומי כמו אובסטין עשוי לשפר את בריאות רקמת הפות, במיוחד כאשר ישנה אטרופיה או יובש בגלל מחסור באסטרוגן. אובסטין הינה משחה הדורשת מרשם רופא. וגיפם ניתן לרכוש ללא מרשם.
• גינומונל הינו ג'ל על בסיס חומצה היאלורונית ללא הורמונים המיועד לרוב לטיפול ביובש בנרתיק ואותו ניתן לרכוש ללא מרשם.
• משחה מאלחשת מקומית (למשל עזרקאין) – קרם מאלחש או משחה מקומית מעניקים הקלה זמנית על כאב ולרוב נמרח ישירות על הפות לפני קיום יחסי מין. בדרך כלל, האפקט המקהה נמשך 15 עד 30 דקות. מחקר אחד מצא כי שימוש ארוך טווח בלידוקאין (הרכיב הפעיל בעזרקאין) הביא להקלה מתמשכת בכאב. עם זאת, יש לקחת בחשבון שלעיתים למשחה אפקט מאלחש בקרב שני בני הזוג ללא קשר לכאבים ושימוש בה יכול להפחית עוררות מינית.

• משחות ברקיחה – קרם או משחה הנרקחים כתכשירים מקומיים המכילים מרכיב פעיל יחיד או שילוב של מרכיבים, למשל חומר הרדמה, נוגדי פרכוסים ונוגדי דיכאון, הניתנים בדרך כלל לשימוש בבליעה. ניתן להשתמש בפורמולות מקומיות מורכבות בשילוב עם תרופות בבליעה וטיפולים אחרים.

• בלוק עצבי Nerve Blocks: עצב הפודנדל מעביר אותות כאב מהפות והנרתיק לחוט השדרה. טיפול זה כולל הזרקה של תערובת תרופות, בדרך כלל חומר הרדמה מקומי עם מרכיב סטרואידי. הטיפול יעיל בעיקר למצבים מוקדמים של נוירולגיה פודנדלית בהם הבעיה הינה בעצב עצמו, אך אינה יעילה כאשר הכאב הינו ממושך וכרוני. הזרקה של חומר הרדמה עם סטרואידים אשר להם פעילות נוגדת דלקת, מיועד להביא להקלה בדלקת הנוצרת סביב העצב, במידה והיא קיימת. מחקר שנערך לאחרונה מצא כי נשים עם וולוודיניה שעברו סדרה של חסימות עצב רב-מוקדיות (פות, פודנדל וחוט שדרה) חוו הקלה מתמשכת בכאב. 
• בוטוקס: מטרת הטיפול הינה הפחתת טונוס השרירים וכתוצאה מכך הקלה בכאב ושיפור בתנועתיות. רעלן הבוטולינום מונע את התכווצות השריר וכך גורם לשיתוק חלקי. שיתוק זה נמשך מספר חודשים וזאת מכיוון שבמשך הזמן מתפתחים מקצה העצב ניצנים חדשים, הגורמים לעוררות של המעבר העצבי ולהתכווצות השריר. לעיתים נדרש לחזור על הזריקה מספר פעמים.

• Vestibulectomy: ניתוח לנשים עם Provoked Vestibulodynia) PVD). רק חלק מהנשים המתמודדות עם PVD הן מועמדות מתאימות לטיפול כירורגי, ואילו נשים הסובלות מוולוודיניה כללית אינן כאלה. ההליך הכירורגי הנפוץ ביותר עבור נשים עם PVD הוא ווסטיבולקטומיה. הליך זה כרוך בהסרת כל (או חלק) של הוסטיבול ולאחר מכן כיסוי האזור החתוך ברקמת הנרתיק.
• Hymenomectomy: הסרה כירורגית של העור בפתח הנרתיק שנקרא "הימן" (ומתורגם בעברית לקרום הבתולין), במידה והכאבים נוצרו בגלל עור עבה ולא גמיש, או שהוא מכסה חלק גדול מפתח הנרתיק.

שיעורי ההצלחה הכוללים של שני ההליכים נעים בין 60% – 93%. אחרי ניתוח, מומלץ לעבור טיפולי פיזיותרפיה לרצפת אגן ולעיתים שימוש במאמנים בכדי לסייע בשחרור שרירי רצפת האגן שהתכווצו יתר על המידה בזמן ניסיונות חדירה כואבים עד לניתוח.